欢迎阅读医保超限收费整改报告（精选4篇），内容由多美网整理，希望对大家有所帮助。
医保超限收费整改报告 篇1
一、医疗保险基础管理：
1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。
2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。
3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。
4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。
二、医疗保险业务管理：
1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。
2、达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。
3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。
4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。
5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。
三、医疗保险信息管理：
1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的'正常运行。
2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。
3、医保数据安全完整。
四、医疗保险费用控制：
1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。
2、严格掌握入、出院标准，未发现不符合住院条件的参保人员收住院或故意拖延出院、超范围检查等情况发生。
3、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。
五、医疗保险政策宣传：
1、定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。
2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传资料等。
经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。
医保超限收费整改报告 篇2
根据县人社局3月18日的约谈精神，我院感触颇深，医院董事会组织全院中层干部人员认真学习了各位领导的发言，并参照社保、医保定点医疗机构服务协议及约谈会精神，组织全院医务人员进行了自查自纠，从内心深处去整顿并进行了积极整改。
一、加强医院对社保工作的领导，进一步明确了相关责任
1、院领导班子重新进行了分工，指定一名副院长亲自负责社保医疗工作。
2、完善了医院医保办公室建设，具体负责对医院医保工作的管理和运行，对临床科室医保工作的管理设立了兼职医保联络员，制定“护士长收费负责制”等一系列规章制度。全院从上到下，从内到外，形成层层落实的社保医保组织管理体系。
3、完善了医保办公室的制度，明确了责任，认识到了院医保办要在县人社局、社保局、医保局的领导和指导下，严格遵守国家、省、市的有关社保医保法律法规，认真执行社保医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。
二、加强了全院职工的培训，使每个医务人员都切实掌握政策
1、医院多次召开领导班子扩大会和职工大会，反复查找医疗保险工作中存在的问题，对查出的问题进行分类，落实了负责整改的具体人员，并制定了相应的保证措施。
2、组织全院医务人员的培训和学习，重点学习了国家和各级行政部门关于医疗保险政策和相关的业务标准，强化了医护人员对社保医保政策的理解和实施，使其在临床工作中能严格掌握政策，认真执行规定。
3、利用晨会时间以科室为单位组织学习医疗保险有关政策及《基本医疗保险药品目录》和医院十六项核心制度，使每位医务人员更加熟悉各项医疗保险政策，自觉成为医疗保险政策的宣传者、讲解者、执行者。
三、确立培训机制，落实医疗保险政策
将医疗保险有关政策、法规，定点医疗机构服务协议，医疗保险药品适应症及自费药品进行全院培训，强化医护人员对医疗保险政策的理解与实施，掌握医疗保险药品适应症。通过培训使全院医护人员对医疗保险政策有更多的理解。通过对护士长、医疗保险办主任、医疗保险联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医疗保险要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。
四、加强医院全面质量管理，完善各项规章制度建设。
从规范管理入手。明确了医疗保险患者的诊治和报销流程，建立了相应的管理制度。对全院医疗保险工作提出了明确要求，如要严格掌握医疗保险患者住院标准，严防小病大治、无病也治的.现象发生。按要求收取住院押金，对参保职工就诊住院时严格进行身份识别，保证卡、证、人一致，医护人员不得以任何理由为患者保存卡。坚决杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。院长和管理人员还要每周不定期下科室查房，动员临床治愈可以出院的患者及时出院，严禁以各种理由压床住院，严禁医务人员搭车开药等问题。
五、重视各环节的管理
医院的医疗保险工作与医政管理关系密切，其环节管理涉及到医务、护理、财务、物价、药剂、信息等众多管理部门，医院明确规定全院各相关部门重视医疗保险工作，医保办不仅要接受医院的领导，还要接受上级行政部门的指导，认真落实人社局社保局、医保局的各项规定，医保办与医务科、护理部通力协作，积极配合上级各行政部门的检查，避免多收或漏收费用，严格掌握用药适应症及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析，严格掌握自费项目的使用，严格掌握病员入院指征，全院规范住院病员住院流程，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误。
通过本次自查自纠，我院提出以下整改内容和保证措施：
1、坚决遵守和落实定点医疗机构医疗服务协议，接受各行政部门的监督和检查。
2、严格执行医疗护理操作常规，严格执行医院核心制度，规范自身医疗行为，严格把握入住院指针，取消不合理竞争行为，加强临床医师“四合理”的管理。
3、加强自律建设，以公正、公平的形象参与医院之间的医疗竞争，加强医院内部管理，从细节入手，处理好内部运行管理机制与对外窗口服务的关系，把我院的医疗保险工作做好，为全县医疗保险工作树立良好形象做出应有的贡献。
医保超限收费整改报告 篇3
为深入贯彻落实自治区医疗保障局的决策部署，坚决打击欺诈骗保行为，加大医保基金监管力度，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，努力构建一个“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管新格局，根据《鄂尔多斯市医疗保障局关于印发<20xx年医疗保障基金专项治理工作方案>的通知》（鄂医保发〔20XX〕30号）文件要求，我局按照文件要求开展了打击欺诈骗保专项治理行动，现将基金治理工作总结如下：
一、高度重视，精心组织
打击欺诈骗保是医疗保障部门的一项重要工作，也是安全规范用好医保基金的重要保障，局领导高度重视此项工作，根据上级部门的文件要求，我局成立了由主要领导任组长的领导小组，及时召开专题部署会，制定下发了《准格尔旗医疗保障局20XX年医疗保障基金治理工作方案》（准医保发〔20XX〕17号），同时聘请第三方机构，抽调我旗四家大型公立医院的专业人员参与此次检查工作，为有效开展此次专项治理工作提供坚强保障。
二、靶向施策，精准发力
我旗共有两类机构434家，其中医保经办机构1家、定点医疗机构225家（三级公立医院2家，二级公立医院2家，一级及以下公立医院136家；一级及以下民营医院85家），定点药店208家（单体药店87家；连锁药店121家），截止11月22日，历时154天，共检查两类机构434家，圆满完成了上级文件要求的检查全覆盖，检查率达100%。
三、全面启动，分段推进
第一阶段自查自纠阶段
4月15日我局积极筹备召开动员会，要求辖区内所有两类机构开展自查自纠工作，并列明自查问题清单，剖析违规原因，明确整改措施、整改时限，认真填写《经办机构自查情况统计表》、《医疗机构自查情况统计表》、《定点零售药店自查情况统计表》（详见附件1.2.3），并形成书面报告于5月31日前上报准格尔旗医疗保障局，我局根据交回的三种表格对两类机构自查中存在的问题进行梳理，罗列问题清单，对我旗的医疗机构及定点药店的家数和情况有了初步的了解，也为下一步开展全面检查奠定一定的基础。
第二阶段集中检查阶段
为了切实做好本次检查工作，使本次检查不走过场，不流于形式，我们做了较为充分的准备，包括检查人员的抽调、检查片区的规划、检查路线的设定、检查的切入点、检查的方式、需要提供的资料等。
（一）定点医疗机构的检查
从6月30日开始截止11月30日利用59天的时间，共检查定点医疗机构225家，检查面达100%。在检查定点医疗机构时，针对住院报销问题我们通过调取查阅住院病历、核对医保结算收费明细票据、与院内科室医护人员交流、走入病房实地了解治疗过程等，核查是否规范收费、科学诊疗，合理使用医疗保障基金的实际运行情况；同时，对涉及医保基金使用管理宣传等其他方面也进行了全面检查。
通过检查，定点医疗机构能够很好的履行《鄂尔多斯市基本医疗保险定点医疗机构（诊所）医疗服务协议》的约定，建立健全相应的医疗保险管理制度，认真贯彻执行国家、自治区、市、旗有关政策，积极开展医保政策宣传、讲解，督促参保人员和医务人员遵守各项医保规定，保障参保人员享受基本医疗服务。但是也发现存在以下问题：
1.超标准收费方面。超过规定数量标准收费；
2.串换收费方面。未严格执行诊疗项目及服务价格标准，相互之间串换收费；
3.费用清单与医嘱不符。主要是康复治疗项目次数与医嘱不一致，收费的准确性很难确认；
4.实际收费与检验、检查项目次数不符。
5.病历不完整，化验、病检报告有缺失；医嘱不规范，项目混淆。
（二）定点药店的'检查
从6月30日开始截止11月30日利用86天的时间，共检查定点医疗机构208家，检查面达100%。对定点药店的检查时通过查看内蒙古自治区社会保险管理信息系统、进销存系统，核对店内药品数量、查看购药小票等票据、查对参保人员购药费用台账、与执业注册药师交流等手段，实时了解医保刷卡情况及基金使用情况。
通过检查，定点药店能够履行《鄂尔多斯市基本医疗保险定点零售药店服务协议》约定，各定点药店均在醒目位置张贴打击欺诈骗保海报及举报电话，药店从业人员能遵守医疗保险的各项规定，执业注册药师能在营业期间在岗，保障参保人员刷卡购药、外配处方的购药服务工作。但是也存在以下问题：
1.未建立单独参保刷卡台账。按照医保协议要求，参保人员刷卡购药费用要单独建账，分别核实，建立详细的销售明细；
2.购药小票保存不完整方面。对每笔购药电脑小票、销售小票外配处方等个人账户刷卡资料妥善保存；
3.个别执业注册药师营业期间不在岗、无处方销售处方药；
4.药品、保健品进销存不符、摆放生活用品；
5.串换药品。
（三）医保经办机构的检查
从11月23日开始截止12月1日历时9天，对医保经办机构进行全面检查，通过了解医保经办机构的基本情况、内控制度、内审监督、风险管理等制度的推进情况，查阅职工医疗保险收入、支出情况；城乡居民医疗保险收入、支出情况；定点医疗机构、定点零售药店履约的监督检查情况；中心待遇支付情况；医疗救助收支情况等相关台账，结合医药机构的检查情况对医保经办机构进行了认真检查。通过检查，我们发现医保经办机构存在以下问题：
1.中心待遇支付情况。经抽查大病医疗支付名单，结合中心端数据发现，有两次住院时间有重叠情况。
2.定点医疗机构、定点零售药店履约的监督检查较少情况。截止到20XX年11月23日，XX医疗保险服务中心对XX范围内208家药店，225家医院、诊所、卫生院及服务中心实施监管。
（四）对两类机构的处罚情况
我局对医药机构检查中发现的问题，可以立即整改的，责令各医药机构立行立改，对不能立即整改的问题，要求医药机构7日内整改完毕，并将整改报告上报医疗保障局；对违反《鄂尔多斯市基本医疗保险定点零售药店服务协议》、《鄂尔多斯市基本医疗保险定点医疗机构（诊所）医疗服务协议书》的规定18家医药机构暂停医保服务，对32家医药机构按照相关规定拒付医保基金共计52.64万元，限期整改37家，通报批评1家。
四、下一步工作计划及工作建议
（一）下一步工作计划
一是持续加强医保政策宣传。在全旗范围内通过普法教育，充分激发参保群众和定点医药机构参与打击欺诈骗保的自觉性和主动性，强化舆论引导，在全旗范围内形成“不敢骗、不能骗、不愿骗”的舆论氛围。要把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，建立长效机制，确保医保基金安全。
二是加大自身学习和基层业务培训力度。在提高自身业务能力的同时，加强医保监管人员业务培训，不断提高业务能力和素质，打造一支强有力的基层医保监督检查队伍，适应新时期医保工作需要。
三是对存在问题医药机构开展专项治理工作“回头看”，对问题突出、不重视不整改的医药机构继续抽调专业工作人员查实根源，找准症结，通过约谈、暂停服务协议、扣减违规基金等方式予以严厉打击，做到及时预警、尽早发现、尽早处理，让违法违规行为扼杀于摇篮中，从而不断规范医疗、医药服务，有效监管骗取、套取医保基金行为。
（二）工作建议
通过检查，我们发现定点药店的内蒙古自治区社会保险管理信息系统和进销存系统独立运行，没有对接，导致在检查过程中药品的总数据不准确，不利于快速高效开展工作，建议将两个系统的总数据有机对接，为下一步工作开展提供有力保障。
定点药店中存在内蒙古自治区社会保险管理信息系统丢失录入药品目录情况，导致在药品结算中因为参保人比较着急，系统中录入目录丢失，再次录入比较复杂，个别药店通过串换药品结算，建议加大对内蒙古自治区社会保险管理信息系统的维护，减少此类问题的发生。
医保超限收费整改报告 篇4
为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战”活动，对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防范履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金安全，为本院的医保工作创造良好环境。
我院于20xx年11月x日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。
现将自查及整改情况汇报如下：
一、存在问题
1、部分人员对医保政策掌握不够，对住院患者进行医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。
2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗项目、医用耗材告知书上签字认可。
3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。
4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不规范的情况
5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。
6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。
7、被抽查的病历中存在用药不规范现象，如凭经验和习惯用药的现象。
8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠规范。
9、被抽查的病历中有“三不合理”(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合”，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的'情况。
10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。
11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。
二、整改措施
1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县《医保监管工作暨警示教育工作会议》精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进行了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗服务《承诺书》。
2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。
3、医院编制了《医保手册》，全院医务人员人手一册，督促医务人员学习和掌握医保知识及政策。
4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。
5、严肃处理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违规人员负责，从本月工资中扣除。
6、对经常发生问题的医务人员进行诫勉谈话，限期改正。
7、加强医、护病历书写规范的培训，不断提高书写质量。
在今后工作中加大处罚力度，发现问题后立即责令改正、通报批评。
8、加大对门诊医生的培训，严格把握住院指证，无住院指证的患者，一律不得收住院治疗。
9、对全院医务人员不定期的进行医保政策及医保知识的考试考核，并将成绩纳入年度绩效考核。
10、对本次检查发现的问题，按三个部门（医疗、护理、医保）逐一归类，将问题分解到相关科室，督促科室逐条落实，整改到位。