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工伤申请书 篇1
申请人:________,性别:_________民族:_________,____________年______月______日出生,住址:_______,________有限公司员工,联系电话:_________,职务____________
被申请人:_________________有限公司,法定代表人:_________________
请求事项:_________________
请求依法认定申请人_________年______月______日所受伤属工伤性质。
事实和理由:_________________
__________年_____月,__________有限公司实施线路改扩建工程,__________以有限公司名义承包该工程。
_________年______月______日,_______________有限公司聘用申请人__________在该工地从事工作。双方虽未签订书面劳动合同,但申请人已与被申请人形成了事实上的劳动关系。
_________年______月______日下午_____时许,申请人__________在工作中因电线杆上的'吊线脱落,致申请人__________左膝关节错位,交叉韧带严重损伤,左腓总神经严重损伤。事故发生后,申请人__________先后经医院、医院等地治疗,于_________年______月______日出院。
申请人认为,申请人已与被申请人形成了合法的劳动关系,在工作时间、工作岗位上受伤,符合《工伤保险条例》第十五条(一)项之规定,应认定为工伤。为此,特申请贵局依法认定为工伤。
此致
____________________劳动局(挂靠公司注册地)
申请人:_________________
_________年______月______日
工伤申请书 篇2
____人力资源和社会保障局:
我司员工__(身份证:____)于11月4日因公出差__,却遭遇意外人身伤害,根据相关规定,应于11月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤;但因受害当事人____伤势严重,于__医院治疗中,无法及时提供相关资料,因此延期申请,特此说明。
__公司
__年__月__日
工伤申请书 篇3
申请人:______,女,19____年__月____日出生,汉,籍贯江苏,住:________工作单位:____市____小学
请求事项:
请求依法认定申请人在20____年__月____日受伤为工伤,并报销相关费用。
事实及理由:
申请人是____小学教师,1983年8月进入学校就职,担任教师工作至今。在20____年__月____日上午__点上班路上,申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥,在下坡时,因路面潮湿,导致申请人摔倒,致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后,在____乡卫生院治疗,现已治疗近2个月,花费医药费1300多元。
此致
敬礼!
申请人(签字):
二0____年__月____日
工伤申请书 篇4
申请人:张__,系陕西省宁强县人。
20__年元月,我来到离石区西属__煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20__年2月7日,由于液压住倾斜压断右手小指,环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天,按医嘱在家养伤5个月。事故发生后,煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用,但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资,以及一次性伤残补助金。
根据我和包工队陈__的口头协议,劳工一天工资水平为80元。那么,陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月,陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦,现我小指不能弯曲,环指不能伸直,形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(试行)》,“器官部分缺损,形态异常,轻度功能障碍,无医疗依赖,生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此,陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。
维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的`民心工程。我作为一个外出打工人员,身处异地,举目无亲,事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助,给我及时解决问题为盼!
此致
__劳动仲裁委员会
申诉人:__
二0__年二月二十日