工伤认定申请书

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2025-03-12申请书

欢迎阅读工伤认定申请书(精选4篇),内容由多美网整理,希望对大家有所帮助。

工伤认定申请书 篇1

申请人:严某,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:421081196905295638。严某,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:421081196905295634。被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:

请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由20xx年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的`途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

工伤认定申请书 篇2

申请人:____________,男。年______月______日出生,汉族。籍贯。住址是公司职工。

被告:公司。地址:___________

法定代表人:任职务

联系电话:_________

请求事项:____________

请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。

事实及理由:____________

申请人是公司职工,年______月______日被招入公司,担任工作,在__年______月______日上班时间,因为公司发生工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在市医院住院治疗,现已治疗了个月,花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

县(市)劳动保险部门

申请人(签字)

工伤认定申请书 篇3

申请人:xx,性别x,xx年xx月xx日出生,民族,籍贯,住市街,身份证号码:,是公司职工。联系电话。被申请人:公司,地址:。

法定代表人:任职务

联系电话:

请求事项

请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。事实与理由:

申请人是公司职工,于年月被进入该公司,在岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间,发生工作事故,致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后,在市医院治疗,诊断为,现已住院治疗个月,花费医药费元。

根据《工伤保险条例》第条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

县(市)劳动和社会保障局

申请人(签):

xx年xx月xx日

工伤认定申请书 篇4

申请人:王某

性别:男

身份证号码:

家庭住址:

联系电话:

用人单位:

单位地址:

法人代表:

单位联系电话

请求事项

申请认定年月日所受伤害为工伤

事实情况

20xx年7月20日15时许,王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定,请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人:王某(按手印)

20xx年1月15日

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