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索赔申请书 篇1
XX保险公司
我叫XXX 年龄X岁 所在学校XXXX 20XX年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤,送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元,因我办理贵司保险,保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请,望予以接纳办理。
此致
敬礼
申请人 XXX
20xx年xx月xx日
索赔申请书 篇2
XX保险公司 :
我叫XXX,年龄X岁,所在学校XXXX .20XX年X月 X日 X时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元,因我办理贵司保险 ,(保险单号XXXX,保险名XXXX ,)特提出理赔申请,望予以接纳办理 .
此致
敬礼
申请人 XXX
XX年XX月XX日
索赔申请书 篇3
赔偿请求人:卢xx,男,汉族,19xx年X月XX日出生,贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话:XXXX
委托代理人:张xx,贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关:XX县人民检察院。住所地:XX县XX镇XX路。
法定代表人:XXX 职务:检察长。
请求事项:
1、请求赔偿义务机关xx县人民检察院依法作出国家赔偿决定,赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金(310天×200.69元/天)62213.90元;
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由:
申请人原系xx县xx水泥厂的负责人,该企业因经营需要,从而向xx县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后,xx县人民检察院便对申请人进行立案调查,并于xx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留,后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间,检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残,暴力伤害,由于申请人的`行为并不构成犯罪,在被错误关押了310天之后,2002年6月11日,申请人及冯XX均被撤销案件,无罪释放。现xx县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定,并已经兑现。可xx县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿,且经申请人多方反映无果。为此,根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的,作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”,第三十三条“侵犯公民人身自由的,每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”,第三十七条之规定,现提出申请,请求进行国家赔偿。
赔偿请求人:卢xx
xx年X月X日
索赔申请书 篇4
申请人:尹xx,男、汉族、干部,1963年1月27日出申请人生,在xx县地税局xx税务所工作,现住xx县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项:请求事项:
1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共元。
事实和理由:
在20XX年9月28日下午3时30分左右,刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡xx村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩xx驾驶的.拉煤大车发生车祸,造成刘xx死亡;尹xx、徐xx受重伤。事故发生后,经xx县公安局交警大队认定,韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20XX年12月8日作出(20XX)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。综上所述,恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计元。
申请人:尹xx
20XX年12月25日