欢迎阅读工伤一次性赔偿申请书（精选4篇），内容由多美网整理，希望对大家有所帮助。
工伤一次性赔偿申请书 篇1
尊敬的______：
申请人：_________，性别___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份证号码：_________，是______公司职工。联系电话_______________。
被申请人：______公司，地址：_____________________。
法定代表人：_________职务：
请求事项：请求依法认定申请人在_________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是_________公司职工，于____________年______月签订劳动合同(建立劳动关系)，在______岗位工作。在______年______月______日上班时间，在地点发生______工作事故，致使申请人______部位受到严重伤害。申请人受伤后，在______市______医院治疗，诊断为______，现已住院治疗______个月，花费医药费______元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人(签字)：
日期：
工伤一次性赔偿申请书 篇2
申请人：______，系_______县人。
______年______月______日，我来到离石区西属______煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。______年______月______日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。
根据我和包工队陈______的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。
维护劳动者的'合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！
申请人(签字)：
日期：
工伤一次性赔偿申请书 篇3
甲方：
乙方：
乙方______年______月______日到甲方工作，乙方于______年______月______日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现因治疗期终止，避免甲乙双方在此期间相互损失，故申请一次性谈断工伤赔偿。 本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及广东省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：
第一、 双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的`瑕疵，特此声明；
第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币 元;于 年 月 日给付；
第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜；
第四、本协议生效后，双方解除劳动关系，甲方须按协议要求支付给乙方赔偿金；
第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究其它赔偿差额权利；
第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利；
第八、本协议一式两份，双方各持一份；
第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：
乙方：
______年______月______日
工伤一次性赔偿申请书 篇4
申请人：______，性别：男，______年______月______日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：______。
被申请人：____________被申请人法定代表人：法定代表人职务：______：电话：______
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在______年______月______日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由______年______月______日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，______年______月______日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的.途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
申请人：______
______年______月______日